DIABETES

Publicado en por circulodesuperinstructores.over-blog.es

Suele afirmarse que el control dietético es la piedra angular de la atención diabética. Más recientemente, también se ha reconocido la actividad física como intervención de utilidad fundamental. Cuando se es consciente de que ambas cosas pueden influir sobre una serie de problemas que preocupan a las personas con diabetes (como el exceso de peso corporal, la hiperglucemia, la hiperlipidemia y la hipertensión), no resulta difícil ver por qué estos aspectos deberían considerarse fundamentales. Sin embargo, este área terapéutica no es fácil; el aumento de los conocimientos no implica necesariamente un cambio de comportamiento y la combinación óptima de tipos de alimento sigue siendo objeto de controversia.

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Las personas con diabetes tipo 2 suelen tener un estilo de vida (alimentación y actividad física) que potencia sus múltiples problemas. Parece, por lo tanto, esencial que reciban ayuda al poco tiempo del diagnóstico para que consideren cómo pueden modificar su estilo de vida de modo que les permita hacerse con el control de la glucosa en sangre, los lípidos en sangre y los trastornos de la tensión arterial, incluso si también necesitan un tratamiento farmacológico a corto o largo plazo

Evidencia

Hay pruebas sólidas que respaldan la eficacia de la terapia de nutrición y actividad física en la prevención y el control de la diabetes tipo 2. Esto se refleja en los estándares actuales de atención médica de la Asociación Americana de Diabetes, que se derivan de la revisión de una base de evidencias sobre nutrición y una revisión más reciente de la actividad física, y en la guía nacional canadiense.

 

¿Qué órganos pueden ser afectados por la diabetes?

Entre los órganos que suelen ser afectados a causa de las complicaciones, se encuentran los riñones, los nervios, los ojos, el corazón y los vasos sanguíneos, mismas que pueden representar una expectativa de vida menor

Las complicaciones en torno a la diabetes deben ser tratadas con sumo cuidado por el paciente diabético, así como por los profesionales de la salud. Y es que un mal control en los niveles de azúcar, puede originar que diferentes órganos del cuerpo se vean afectados.

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LA DEABETES Y EL EJERCICIO

Durante el ejercicio, el consumo de oxígeno de todo el cuerpo puede aumentar hasta 20 veces y 

aún mayores incrementos pueden ocurrir en los músculos que se ejercitan. Para satisfacer sus 

necesidades de energía bajo estas circunstancias, el músculo esquelético utiliza en muy altas tasas sus 

propias reservas de glucógeno y triglicéridos, así  como los ácidos grasos libres provenientes de la 

lipólisis de los triglicéridos del tejido adiposo y de la glucosa liberada del hígado. Para conservar  la 

función  del sistema nervioso central, los niveles  de glucosa sanguínea son extraordinariamente bien 

mantenidos durante el ejercicio. La hipoglicemia durante el ejercicio ocurre raramente en individuos no 

diabéticos. Los ajustes metabólicos que ayudan a mantener una glicemia normal durante el ejercicio en 

gran parte están mediados hormonalmente. Una reducción en la insulina plasmática y la presencia de 

glucagón parecen ser necesarias para el aumento temprano  en la producción de glucosa hepática 

durante el ejercicio; mientras que durante ejercicio prolongado un incremento en los niveles  

plasmáticos de glucagón y catecolaminas parecen jugar el papel principal. Estas adaptaciones 

hormonales fundamentalmente se pierden en pacientes insulino deficientes con diabetes de Tipo 1. 

Como consecuencia, cuando estos individuos tienen muy poca insulina en su circulación debido a una 

terapia incorrecta, durante el ejercicio una liberación excesiva de hormonas que actúan de manera 

opuesta a la insulina pueden aumentar los de por sí ya altos niveles de glucosa y cuerpos cetónicos, 

pudiendo precipitar una cetoacidosis diabética. Por el contrario, la  presencia de niveles altos de 

insulina, debidos a la administración exógena de insulina, puede disminuir o hasta prevenir la elevada 

movilización de glucosa y otros substratos inducida por el ejercicio dando como resultado  una 

hipoglicemia. Circunstancias similares existen en pacientes con diabetes de Tipo 2 bajo terapia de 

insulina o sulfonilurea; sin embargo, en general durante el ejercicio la hipoglicemia tiende a ser un 

problema menor en esta población. Es más, en pacientes con diabetes de Tipo 2, el ejercicio puede 

mejorar la sensibilidad a la insulina y colaborar en la reducción de los niveles de glucosa a los rangos normales. El propósito de este pronunciamiento es el de actualizar y cristalizar el pensamiento actual 

acerca del papel del ejercicio en pacientes con diabetes de Tipo 1 y de Tipo 2. Con la publicación de 

nuevas revisiones clínicas, se vuelve cada vez más claro que el ejercicio puede ser una herramienta 

terapéutica para una variedad de pacientes con, o en riesgo de tener diabetes; pero como con cualquier 

otra terapia, sus efectos tienen que entenderse completamente. Desde un punto de vista práctico, esto 

significa que se requiere que el equipo de salud que atiende al paciente con diabetes comprenda cómo 

analizar los riesgos y los beneficios del ejercicio en un paciente en particular. Es más, el equipo, que 

está compuesto de médicos, enfermeras, nutricionistas, profesionales de la salud mental, y el paciente, 

pero que no necesariamente excluye a otros profesionales, se beneficiarán al trabajar con un individuo 

con el conocimiento y entrenamiento en fisiología del ejercicio. Finalmente, se ha visto claramente que 

el papel de este equipo será el de educar a los médicos de atención primaria y a otros involucrados en el 

cuidado de un paciente determinado.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANTES DEL EJERCICIO 

 Antes de comenzar un programa de ejercicios, el individuo con diabetes mellitus debe 

someterse a una detallada evaluación médica con estudios de diagnóstico apropiados. Este examen 

debe observar cuidadosamente la presencia de complicaciones macro y microvasculares, las cuales 

pueden empeorar debido al programa de ejercicios. La identificación de áreas de interés  permitirá la 

prescripción de ejercicios individualizada, la cual reducirá el riesgo para el paciente. La mayoría de las 

siguientes recomendaciones fueron tomadas del Health Professional's Guide to Diabetes and Exercise

(Guía del profesional de la salud para la diabetes y el ejercicio) (3). 

 Una cuidadosa historia medica y examen físico  deberán enfocarse en los síntomas y signos de 

la enfermedad que afecta el corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y el sistema nervioso. 

Sistema Cardiovascular 

Una prueba de esfuerzo  puede ayudar si el paciente, quien está a punto de iniciar un programa de 

ejercicios de moderada a alta intensidad (ver Tabla 1) (4 – 6), se encuentra en riesgo de tener una 

enfermedad cardiovascular, con base en los siguientes criterios: 

• > 35 años de edad 

• > 10 años de duración de diabetes de Tipo 2 

• > 15 años de duración de diabetes de Tipo 1 

• presencia de cualquier factor de riesgo adicional  de enfermedad arterial  coronaria 

• Presencia de enfermedad microvascular  (retinopatía o nefropatía, incluyendo 

microalbuminuria). 

• Enfermedad vascular periférica 

• Neuropatía autonómica 

En algunos pacientes que muestren cambios inespecíficos en el electrocardiograma (ECG) en 

respuesta al ejercicio, o que tienen cambios no específicos en el segmento  ST y en la onda T en un 

ECG en reposo, pruebas adicionales como la prueba de esfuerzo con radio nucleótidos pueden 

realizarse. En pacientes diabéticos que planean participar en modalidades de ejercicio de baja 

intensidad (< 60% de la frecuencia cardiaca máxima), como por ejemplo caminar, el médico deberá 

utilizar su juicio clínico para decidir si recomienda una prueba de esfuerzo. Los pacientes con 

enfermedad arterial coronaria conocida deben someterse a una evaluación supervisada de  respuesta


isquémica al ejercicio, umbral isquémico y la probabilidad de desencadenar arritmia durante el 

ejercicio. En muchos casos, se debe evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y 

durante el ejercicio. 

Tabla 1. Clasificación de la intensidad de la actividad física, basada en actividades físicas cuya duración 

sea de hasta 60 minutos.

 Tipo de Actividad de Resistencia 

 Intensidad Relativa 

Intensidad VO2máx (%) Frecuencia cardiaca máxima (%)

*

 PSE 

¥¥ * ¥

Muy suave < 20 < 35 < 10 

Suave 20 – 39 35 – 54 10 – 11 

Moderada 40 – 59 55 – 69 12 – 13 

Intensa 60 – 84 70 – 89 14 – 16 

Muy Intensa   ≥ 85  ≥ 90 17 – 19 

Máxima

#

 100 100 20 

       

Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General (4). 

* Frecuencia cardiaca máxima (FCmáx) = 220 – edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmáx se obtenga durante una prueba de 

esfuerzo  cuando sea posible; 

¥ Usando la escala de 6 – 20 de la Percepción Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg; 

¥¥ Los valores máximos son promedios alcanzados durante ejercicio máximo por adultos sanos

 Enfermedad Arterial Periférica (EAP) 

 La evaluación de la EAP se basa en signos  y síntomas, incluyendo claudicación intermitente, 

pies fríos, pulsos ausentes o  disminuidos , atrofia de tejidos subcutáneos y pérdida de vello. El 

tratamiento básico para la claudicación intermitente es no fumar y un programa de ejercicio 

supervisado. La presencia de los pulsos pedio  y tibial posterior no descarta  cambios isquémicos en el 

empeine . Si en el examen físico existen dudas acerca del flujo sanguíneo al empeine o a los dedos del 

pie, se deben realizar presiones en los dedos y Doppler de presión en el tobillo. 

Retinopatía 

El examen ocular debe seguir los Lineamientos de Práctica Clínica de la Asociación Americana 

para  la Diabetes (American Diabetes Association’s Clinical Practice Guidelines). Para los pacientes 

que presentan una retinopatía proliferativa diabética (RPP) activa, la actividad física extrema  puede  

precipitar  hemorragia vítrea o un desprendimiento  de  retina. Estos individuos deben evitar el ejercicio 

anaeróbico y el ejercicio que involucre esfuerzos similares a la maniobra de Valsalva. 

Basado  en la experiencia de la Clínica Joslin, se ha utilizado el grado de retinopatía diabética 

para clasificar el riesgo del ejercicio y para diseñar individualmente la prescripción del  ejercicio. Se 

reproduce la Tabla 2, con algunas modificaciones menores, de la Guía del profesional de la salud para 

la diabetes y el ejercicio (Health Professional's Guide to Diabetes and Exercise) () (3). 

Tabla 2. Consideraciones para limitar la actividad física en personas con Retinopatía Diabética (RD).

Nivel de RD  Actividades Aceptables  Actividades Prohibidas  Reevaluación Ocular 

Sin RD   Según condición 

medica 

 Según condición medica   12 meses 

RDNP

*

 leve  Según condición medica  Según condición medica   6 – 12 meses 

RDNP 

moderada 

 Según condición medica   Actividades que aumenten 

dramáticamente la presión arterial: 

• Levantamiento de pesas 

• Valsalva fuerte 

 4 – 6 meses 

RDNP severa  Según condición medica  Actividades que aumenten 

sustancialmente la presión arterial 

sistólica, maniobras de Valsalva: 

• Boxear 

• Deportes competitivos 

intensos 

 2 – 4 meses (puede 

necesitar cirugía láser) 

RDP

*

  Acondicionamiento 

cardiovascular de bajo 

impacto: 

• Nadar 

• Caminar 

• Aeróbicos de 

bajo impacto 

• Ciclismo 

estacionario 

• Ejercicios de 

resistencia 

 Actividades extenuantes, maniobras 

Valsalva:

• Levantamiento de pesas 

• Trotar 

• Aeróbicos de alto impacto 

• Deportes de  raqueta 

• Tocar extenuadamente la 

trompeta 

 1 – 2 meses (puede 

necesitar cirugía láser) 

 

* RDNP = retinopatía diabética no proliferaiva; RDP = retinopatía diabética proliferativa

Nefropatía 

 No se han desarrollado recomendaciones específicas de ejercicio para los pacientes con 

nefropatía incipiente (microalbuminuria > 20 mg/min excreción de albúmina) o con nefropatía evidente 

(> 200 mg/min). A menudo los pacientes con nefropatía evidente poseen una reducida capacidad para 

realizar ejercicio, lo cual los lleva a autolimitarse en su nivel de actividad. Aunque no existe una clara 

razón para limitar formas de actividades de baja  a moderada intensidad, en estos individuos si se 

debería prohibir ejercicios extenuantes o de alta intensidad. 

Neuropatía: Periférica (NP) 

La neuropatía periférica puede provocar una pérdida de sensación protectora en el pie. Una 

significativa NP es un indicador de una limitación para realizar ejercicio en bipedestación . El ejercicio 

repetitivo y la insensibilidad del pie puede llevar en último caso a ulceraciones y fracturas. La 

evaluación de la NP puede hacerse revisando los reflejos tendinosos profundos, sentido vibratorio y 

sentido de posición. La sensación al tacto se  puede llevar a cabo de una mejor forma utilizando 

monofilamentos. La incapacidad para detectar sensación usando el monofilamento 5.07 (10 g) indica lapérdida de sensación protectora. En la Tabla 3 se listan una serie de ejercicios recomendados y 

contraindicados para pacientes con pérdida de sensación protectora en los pies. 

Tabla 3. Ejercicios para pacientes diabéticos con pérdida de sensación protectora.

Ejercicio contraindicado  Ejercicio recomendado 

• Banda sin fin 

• Caminatas prolongadas 

• Trotar 

• Ejercicios con banca 

• Natación 

• Ciclismo 

• Remar 

• Ejercicios en silla 

• Ejercicios con los brazos 

• Otros ejercicios en los que no se este de pie

Neuropatía: Autónoma 

 La presencia de una neuropatía autónoma puede limitar la capacidad individual al ejercicio  e 

incrementa  el riesgo de un evento cardiovascular adverso durante el ejercicio. La neuropatía autónoma 

cardiaca (NAC) puede estar indicada por una taquicardia en reposo (> 100 latidos por minuto), 

ortostasis (un descenso en la presión arterial sistólica > 20 mm  Hg al ponerse de pie) y por otros 

disturbios en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, los cuales incluyen la piel, pupilas y 

los sistemas gastrointestinal y genitourinario. La muerte súbita y la isquemia miocárdica silenciosa han 

sido atribuidas a las NAC en pacientes diabéticos. La escintigrafía miocárdica con Talio en reposo y en 

ejercicio es un método apropiado no invasivo que se utiliza para detectar la presencia y extensión de 

enfermedades macrovasculares de las arterias coronarias en estos individuos. Es muy probable que en 

los pacientes con neuropatía autónoma desarrollen hipotensión e hipertensión luego del ejercicio 

vigoroso, particularmente cuando comienzan un programa de ejercicios. Debido a que estos individuos 

pueden tener problemas con la termorregulación, se  les debe aconsejar evitar hacer ejercicio  en 

ambientes muy calientes o fríos y que estén muy atentos a una adecuada hidratación. 

PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO 

 Preparar al individuo con diabetes para que pueda disfrutar de un programa de ejercicios seguro 

es tan importante como el ejercicio en sí. El individuo joven con buen control metabólico puede 

participar de manera segura en la mayoría de las actividades. Se debe exhortar a los adultos y ancianos  

con diabetes a que sean físicamente activas. El proceso del envejecimiento lleva a la degeneración de 

los músculos, ligamentos, huesos, y articulaciones; y la falta de su uso y la diabetes pueden empeorar el 

problema. Antes de comenzar cualquier programa de ejercicios, el individuo con diabetes debe ser 

evaluado cuidadosamente para detectar cualquier complicación descrita anteriormente. 

Una recomendación estándar para los pacientes diabéticos, al igual que para los individuos no 

diabéticos, es que el programa de ejercicios  incluye un periodo adecuado de calentamiento y  

enfriamiento. Un calentamiento debe consistir de 5 – 10 minutos de actividad aeróbica (caminar, 

pedalear, etc.) a niveles de intensidad bajos. La sesión de calentamiento es para preparar los músculos, 

corazón y pulmones para un aumento progresivo de  la intensidad del ejercicio. Luego de un breve 

calentamiento los músculos deben estirarse gentilmente durante otros 5 – 10 minutos. Se deben estirar 

principalmente los músculos que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios, sin embargo loóptimo es calentar todos los grupos musculares. El calentamiento activo puede llevarse a cabo antes o 

después del estiramiento. Luego de la sesión activa  , el enfriamiento debe estructurarse de manera 

similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos 5 – 10 minutos y reducir la frecuencia 

cardiaca gradualmente hasta sus niveles previos al ejercicio. 

 Existen varias contraindicaciones que son particularmente importantes y específicas para el 

individuo con diabetes. El ejercicio aeróbico puede recomendarse pero tomando medidas de precaución 

para el ejercicio que involucre los pies, esto es  esencial para muchos pacientes con diabetes. La 

utilización de gel o plantillas de aire, así como calcetines de poliéster o mixtas (poliéster-algodón) para 

evitar ampollas y para mantener los pies secos es importante para reducir el trauma a los pies. El uso de 

un adecuado calzado es esencial y a los individuos con neuropatía periférica se les debe enfatizar eso. 

A los individuos se les debe enseñar a revisar cuidadosamente la presencia de ampollas y otros posibles 

daños de sus pies, antes  y después del ejercicio.  Un brazalete o una etiqueta en el zapato de 

identificación como diabético deberá ser claramente visible cuando realice ejercicio.. La hidratación 

apropiada también es esencial ya que la deshidratación puede afectar negativamente los niveles de 

glucosa sanguínea y el funcionamiento del corazón. El ejercicio en  calor requiere atención especial en 

el mantenimiento de la hidratación. Se recomienda una hidratación adecuada antes de iniciar el 

ejercicio (Ejm., 17 onzas de liquido consumidas dos horas antes del ejercicio). Durante el ejercicio los 

líquidos deben tomarse al comienzo y luego de manera frecuente en cantidades suficientes, o la 

máxima cantidad que se pueda tolerar, para compensar las pérdidas por el sudor, las cuales se ven 

reflejadas en la pérdida de peso corporal. Se deben tomar precauciones cuando la persona se ejercita en 

ambientes extremadamente calientes o fríos. Ejercicios de alta  resistencia en los que se usan pesos 

pueden ser aceptables para los diabéticos jóvenes pero no para individuos mayores o quienes han 

padecido diabetes por mucho tiempo. Los programas de entrenamiento con pesas moderados en los que 

se usan pesos livianos y varias  repeticiones se pueden usar para mantener o mejorar la fuerza del tren 

superior en casi todos los pacientes con diabetes. 

EJERCICIO Y DIABETES DE TIPO 2 

 Los posibles beneficios del ejercicio para el paciente con diabetes de Tipo 2 son sustanciales y 

los estudios recientes enfatizan la importancia de programas de ejercicios a largo plazo para la 

prevención y el tratamiento de esta común anormalidad metabólica y sus complicaciones. Los efectos 

metabólicos específicos pueden destacarse como se indica  a continuación. 

Control Glicémico 

 Varios  estudios longitudinales han demostrado consistentemente un efecto beneficioso del 

ejercicio  regular sobre el metabolismo de los carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, los cuales se 

pueden mantener por al menos cinco años. Estos estudios utilizaron regímenes  de ejercicios a una 

intensidad del 50 – 80% VO2máx de tres a cuatro veces por semana durante 30 – 60 minutos por sesión. 

Mejoramiento  en la HbA1c fueron generalmente del 10 – 20% de los valores iniciales y fueron más 

pronunciados en pacientes con diabetes de Tipo 2 moderada y en aquellos quienes eran más propensos 

a tener problemas de resistencia a la insulina. Desafortunadamente lo que si parece una constante, es 

que muchos de estos estudios presentan problemas de aleatorización de los sujetos y falta de sujetos o 

grupos control, además de que están influenciados con cambios en los estilos  de vida asociados a la 

enfermedad. No hay disponibles datos acerca de los efectos del ejercicio de resistencia a la fuerza parapacientes con diabetes de Tipo 2, aunque los resultados preliminares en sujetos no diabéticos y en 

pacientes con diabetes de Tipo 1 sugieren un efecto benéfico. 

Pareciera entonces que los programas de ejercicios regulares a largo plazo son posibles para los 

pacientes con una deficiente tolerancia a la glucosa o una diabetes de Tipo 2 no complicada, en la que 

se pueden lograr  tasas aceptables de adherencia. Aquellos estudios con la mejor adherencia han 

utilizado un periodo inicial de supervisión, seguido  de programas en casa de ejercicios relativamente 

poco formales pero con evaluaciones de seguimiento frecuentes. Una buena cantidad de esos 

programas han demostrado mejoras  relativas perdurables en el VO2máx durante muchos años con 

pequeñas complicaciones durante ese tiempo. 

Prevención de la Enfermedad Cardiovascular 

En los pacientes con diabetes de Tipo 2, el Síndrome de Resistencia a la Insulina continua 

ganando terreno como un importante factor de riesgo para  enfermedad arterial coronaria prematura, 

particularmente con hipertensión concomitante, hiperinsulinemia, obesidad central, y en donde se 

pueden esconder algunas anormalidades metabólicas como hipertrigliceridemia niveles bajos de HDL, 

niveles alterados de LDL, y niveles elevados de ácidos grasos libres). La mayoría de los estudios 

demuestran que estos pacientes poseen bajos niveles de condición física comparados con sujetos 

control, aún cuando se les ha equiparado de acuerdo  al grado de actividad física que realizan en su 

propio ambiente y que esta pobre  condición física se asocia con muchos de los factores de riesgo 

cardiovascular. El mejoramiento de muchos de estos factores de riesgo se han asociado a disminución  

en los niveles de insulina plasmática y es muy probable que muchos de los efectos benéficos  del 

ejercicio en los factores de riesgo cardiovascular estén relacionados  con la mejoría en la sensibilidad a 

la insulina. 

Hiperlipidemias 

 Se ha demostrado consistentemente que el ejercicio físico regular es efectivo para reducir los 

niveles de triglicéridos ricos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, ), Sin embargo, los efectos 

del ejercicio regular en los niveles de colesterol LDL no han sido documentados consistentemente. Con 

una excepción importante, la mayoría de los estudios no han logrado demostrar una mejoría 

significativa en los niveles de HDL en los pacientes con diabetes de Tipo 2, tal vez debido a las 

relativamente modestas intensidades de ejercicio que han usado. 

Hipertensión 

Existe evidencia que relaciona la resistencia a la insulina en pacientes con  hipertensión . Los 

efectos del ejercicio en la reducción de los niveles de presión sanguínea han sido demostrados de 

manera más consistente en sujetos hiperinsulinémicos. 

Fibrinolisis 

Muchos pacientes con diabetes de Tipo 2 tienen disminuida la  actividad fibrinolítica  asociada 

con niveles altos del Inhibidor-del  Plasminogéno ActivadoI (PAI-1), que es el principal inhibidor 

natural del Activador Tisular del Plasminogeno (TPA). Los estudios han demostrado una asociación 

entre la condición física y la fibrinólisis. Todavía no existe un consenso claro de si los resultados del 

entrenamiento físico mejoran la actividad fibrinolítica en estos pacientes. 


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